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走行会に参加ご希望の方はこちらのフォームに必要事項をご記入の上送信して下さい。
折り返しこちらからご連絡いたします。
※送信後3日以内に連絡がない場合はお手数ですが再度ご入力またはご連絡下さい。

●参加希望走行会:*
※例)平成99年9月9日 第99回GARAGEUドリフト走行会
●希望クラス:*
●車種(色):* ※例)AE86(赤)

●お名前:*

●ふりがな:*
●ご住所:* 郵便番号  例)4110044 
都道府県 
市町村番地
●ご連絡先お電話:*
●緊急時ご連絡先:*
●生年月日:* 例)1970/12/10
●血液型:*

●FISCO1日会員:*
(見舞金制度)

 こちらの詳細をご確認下さい。
※コース走行中に起きた事故によって身体に被った障害に対して見舞金が給付されます。
(●1名800円(1日)●死亡保険金1,000万円 ●後遺障害見舞金1,000万円(限度額)を限度とする ●入院見舞金(日額)6,000円180日を限度とする)

●お連れ様のお弁当 個(お弁当付きの走行会に限り、お連れ様のお弁当の追加注文(1個500円)可能です。)
●メールアドレス:*

●メアド確認:*

●HomePage:

●お支払い方法:*

●ご意見/ご要望:


●誓約事項:



※参加者の方が20歳未満の場合は親権者の同意が必要です。
親権者の方の氏名(参加者が20歳未満の場合)

●送信オプション: 確認画面を表示せずに送信
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*印は必須項目です。記入もれがないか再度ご確認の上送信ボタンを押して下さい。


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ガレージU/〒419-0123 静岡県田方郡函南町間宮657/Tel.055-957-0801/Fax.055-957-0802 Today Yesterday