URC事務局

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走行会に参加ご希望の方はこちらのフォームに必要事項をご記入の上送信して下さい。折り返しこちらからご連絡いたします。
※送信後３日以内に連絡がない場合はお手数ですが再度ご入力またはご連絡下さい。

●参加希望走行会：*

※例）平成99年9月9日　第99回ＧＡＲＡＧＥＵドリフト走行会

●希望クラス：*

●車種（色）：*

※例）AE86（赤）

●お名前：*

●ふりがな：*

●ご住所：*

郵便番号　　例）4110044　
都道府県　
市町村番地

●ご連絡先お電話：*

●緊急時ご連絡先：*

●生年月日：*

例）1970/12/10

●血液型：*

●FISCO１日会員：*
（見舞金制度）

　こちらの詳細をご確認下さい。
※コース走行中に起きた事故によって身体に被った障害に対して見舞金が給付されます。
(●1名700円（1日）●死亡保険金1,000万円 ●後遺障害見舞金1,000万円（限度額）を限度とする ●入院見舞金（日額）6,000円180日を限度とする)

●お弁当の追加注文

個（お弁当付きの走行会に限り追加注文（1個500円）可能です。）

●メールアドレス：*

●メールアドレス確認：*

●HomePage：

●お支払い方法：*

●ご意見／ご要望：

●誓約事項：

　私（参加者の方）は今回の走行会の参加要項、特別規約に同意し、主催者の指示に従います。今回の走行会で起こった死亡、負傷、その他事故で私自身及び関係者の受けた損害について決して主催者及び会場所有者、運営役員、係員などの関係者、他の参加者などに対し非難したり、責任を追求したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約します。万一、私が事故を引き起こした場合、事故に起因する全ての損害賠償を負うことを誓約します。尚、このことは事故が主催者、関係役員の手違い等に起因した場合であっても変わりありません。また、他の車両との接触事故等は当事者同士で処理（原則的には自己負担）することを誓約します。会場の施設や機材、車両等に損害を与えた場合は、その損害について速やかに弁償いたします。

※参加者の方が20歳未満の場合は親権者の同意が必要です。
親権者の方の氏名（参加者が20歳未満の場合）

●送信オプション：

確認画面を表示せずに送信
申し込みの控えをメールで受け取る

　

*印は必須項目です。記入もれがないか再度ご確認の上送信ボタンを押して下さい。

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